Juryrapport prijsvraag 2013

In 2013 hielden we voor de tweede maal in de geschiedenis van onze Stichting een studenten-essay-prijsvraag. Voor deze prijsvraag riepen we mensen van onder de dertig jaar op om een essay of artikel naar ons op te sturen met een omvang van maximaal 7.000 woorden, dat is ongeveer 12 A4’tjes. Het essay diende over het grensgebied van psychiatrie en filosofie te gaan en betrekking te hebben op het thema van de DSM, met als slogan: “etikettering als houvast”.

De jury bestond dit jaar uit drie bestuursleden van de Stichting psychiatrie en filosofie, te weten Heleen Pott, filosoof en socrates hoogleraar in Rotterdam en deskundige op het gebied van het wijsgerig onderzoek naar emoties; Rob de Vries, psychiater en filosoof, met een bijzondere interesse en expertise in de fenomenologie van de psychose, en Wouter Kusters, filosoof en schrijver over de ins en outs van waanzin in medische en filosofische vormen. Het vierde lid van de jury was Arjan Braam, psychiater en hoogleraar aan de Universiteit voor Humanistiek voor het gebied van vraagstukken omtrent religie en psychiatrie.

Er kwamen voor de deadline van 1 oktober 2013 elf inzendingen bij ons binnen van hoge kwaliteit. Het leeuwedeel van de essays had betrekking op de vraag of de DSM-categorieeen en de algehele DSM-classificatie nu ontsproten waren aan de geest en grillen van een groep psychiaters, of dat ze verwezen naar werkelijk bestaande entiteiten in de natuur. Deze discussie kennen we uit de filosofie als het debat tussen nominalisme versus realisme, subjectivisme versus objectivisme of constructivisme versus essentialisme. Het grootste gedeelte van de essays behandelde deze vraag op goede, genuanceerde, theoretisch doordachte wijze met veel voorbeelden.

De inzendingen waren dermate goed dat we niet wisten wie we een prijs zouden geven. Iedereen had zijn best gedaan, goede argumenten gegeven, helder geschreven, naar oplossingen gezocht. De jury hield daarom meerdere overlegrondes en we hadden uitvoerige discussies over hoe we de inzendingen nu op rechtvaardige manier konden belonen. Uiteindelijk hebben we van de elf essays er maar liefst drie beloond met een prijs, oplopend van 500 naar 1000 en 1500 euro. Deze drie lichten wij eruit omdat deze net wat scherper dan anderen de problematiek van de status van de DSM-etiketten schetsen. Deze drie maakten ook net wat beter gebruik van relevante voorbeelden van psychische stoornissen en hoe daarover werd en wordt gedacht. Deze drie gingen volgens ons ook het verst in het doordenken van de concrete problemen met de DSM categorieën en het betrekken van filosofische overwegingen en argumentaties om de problemen op te lossen.

Zeno van Duppen: derde prijs

Aan Zeno van Duppen hebben we na lang wikken en wegen de derde prijs uitgereikt. Deze jonge Vlaamse onderzoeker studeerde filosofie en geenskunde in Brussel en werkt tegenwoordig samen met Thomas Fuchs in Heidelberg en doet onderzoek naar de fenomenologie van schizofrenie. Van Duppen diende twee essays in die beide zeer in de smaak vielen van de jury. Beide essays hadden enkele minpunten en veel sterke pluspunten en de jury kwam er eigenlijk niet uit welke van de twee essays ze het beste vond. Moesten we er één uitkiezen en de ander vergeten? Moesten we de twee essays middelen? Wat was een eerlijke procedure? We wisten het niet, wellicht als Zeno van Duppen maar één van de twee had ingediend dat hij dan helemaal geen prijs had gehad, of juist een hogere prijs. Hoe het ook zij, we vonden beide essays heel mooi, helder geschreven, goed geargumenteerd, relevant ten opzichte van de prijsvraag en de thematiek.

  Over de essays, ten eerste “Wat is de wetenschappelijke grond voor de psychiatrische diagnostiek?” is een historisch-epistemologisch essay over het gebrek aan legitimatie voor de DSM-categorisering, veroorzaakt door de gebreken van het logisch-positivisme. Van Duppen schetst de achtergronden van het logisch positivisme en bespreekt Gödel, Carnap en met name Carl Gustav Hempel die zo’n belangrijke invloed had op de ontwikkeling van de DSM. Volgens Van Duppen werken de aantoonbare gebreken van het logisch positivisme door tot op de dag van vandaag in de DSM. Geen evidence-based bijstelling of hedendaagse wetenschapsfilosofische onderbouwing van de DSM die daar nog iets aan kan doen. De jury was weliswaar niet helemaal overtuigd of de resultaten van Hempels invloed - de huidige DSM - ook op deze manier geheel ontkracht zijn en meende ook dat de beschouwingen over Heidegger en Cassirer iets meer geïntegreerd hadden kunnen zijn in het betoog. Desalniettemin een prachtige historische schets van een vaak vergeten invloed op de DSM.

  Ten tweede schreef Van Duppen “Wat is een psychiatrische ziekte? Een ontologisch antwoord.” Net als de twee andere prijswinnaars geeft Van Duppen zeer helder en overtuigend de onderliggende posities weer die aan de discussie over de wetenschappelijke en filosofische status van de DSM een rol spelen. Van Duppen bespreekt uitgebreid de inzichten en problemen rondom de verschillende vormen van realisme versus constructivisme. Om deze twee visies met elkaar te verenigen gebruikt de auteur een voorstel van Pickering, om geestesziekte als metafoor te zien. Hier stipt Van Duppen een interessant idee aan, dat in het essay wat onderbelicht blijft en waarvan de jury hoopt dat dat in de toekomst nog eens verder onderzocht wordt.

 

Annemarie Kohne: De realiteitsaanspraak van het psychiatrisch etiket

De tweede prijs gaat naar Annemarie Kohne. Zij is GZ-psycholoog in opleiding en werkt in een dubbele diagnose-kliniek. In haar essay bekijkt ze waar psychiatrische etiketten nu eigenlijk naar verwijzen. Na een duidelijke inleiding bespreekt Kohne uitvoerig een wat oudere diagnose, die van neurasthenie, ook wel zenuwzwakte genoemd, termen die we vaak tegenkomen in wat oudere literatuur en ook in romans. De auteur beschrijft mooi interessante aspecten van deze “ziekte”: de historisch-culturele achtergrond waartegen deze ziekte populair kon worden, de ‘objectieve’ inhoud van deze ziekte, en de manier waarop deze ziekte na een periode van grote bloei in het Westen ook weer verdween, veranderde in andere ziektes, en in sommige landen in Azië nog steeds veel voorkomt. Doordat neurasthenie alweer een tijdje in de geschiedenis is verzonken is dit een voortreffelijk voorbeeld om te kijken naar de status van zo’n label: is het een construct, een fictie, of iets echts in de werkelijkheid? Deze tegenstelling is door veel essay-inzenders besproken, maar Kohne geeft het best uitgewerkte en sterkste voorbeeld om de problematiek te bespreken. Daarna bespreekt ze neurasthenie verder deskundig en gedetailleerd door de tegenstelling op theoretisch niveau te doordenken in termen van natuurlijke tegenover kunstmatige soorten. Kohne bekijkt o.a. met behulp van Ian Hacking enkele alternatieven voor de rigoreuze indeling van natuurlijk versus kunstmatig en komt tot de conclusie dat ‘interactieve soorten’ een juiste term zou zijn voor labels als neurasthenie. Dit laatste is een interessant voorstel en Kohne geeft nader commentaar en kritiek op het voorstel van Hacking. De jury meende wel dat deze term van ‘interactieve soort’ toch weer afhankelijk blijft van die dichotomie. Maar dat neemt niet weg dat alles bij elkaar dit een schitterend voorbeeld is van een alle kanten geslaagd essay: interessant, spannend, sterke argumentatie, goed doordacht en met een mooie relevante gevalsbeschrijving erbij.

 

Olivier Lemeire: Soortgelijke stoornissen: Over nut en validiteit van classificatie in de psychiatrie

Dan komen we bij de eerste prijs. Deze is voor Olivier Lemeire, PhD student bij Andreas de Block in België. In zijn essay staat net als bij de andere inzendingen de kloof tussen artificiele en natuurlijke soorten, of tussen realistisch en constructivistisch, objectief en subjectief, centraal. Net als veel van de andere inzenders laat ook Olivier Lemeire met een keur aan voorbeelden zien wat de voor- en nadelen zijn van de twee zienswijzen. De reden echter om aan Lemeire de eerste prijs te geven, is dat Lemeire gebruikmaakt van het meest verfijnde begrippenapparaat afkomstig uit de meest moderne filosofie, psychiatrie en psychometrie om de ruwe aloude tegenstellingen meer nuances te geven. En niet enkel nuance, maar Lemeire analyseert en bediscussieert grondig de theoretische posities en de concepten aan de hand van praktische en verzonnen voorbeelden en komt met behulp van een idee van een zekere Boyd uiteindelijk tot de subtielste commentaren en verbeteringsvoorstellen. Het enige kritiekpunt van de jury op dit essay was eigenlijk dat Lemeire’s betoog zo verfijnd en complex is, dat het het studentenniveau van de prijsvraag ver overstijgt en het de jury soms ook duizelde. Dat dit essay bijna te goed is voor de prijsvraag mag echter geen beletsel zijn om het de eerste prijs te geven. Het is echter ook zo uitmuntend dat de jury het graag aan Olivier Lemeire zelf overlaat om er nog wat toelichting bij te geven.

 

Jasper Feyaerts: Het onbehagen in de DSM en de terugkeer naar het subject

Van alle inzendingen is dit het meest klassiek-filosofische essay. Dit is een welbespraakt erudiet en mooi gestileerd betoog over wat voor de schrijver de essentie van de zich eindeloos herhalende voors en tegens rondom de dsm-discussie conditioneert: het subject, dat verloren lijkt in de DSM, was alreeds verloren, omdat het telkens verloren gaat in zijn verwoordingen. Zodra een subject zich uitspreekt, verwordt het tot object. Anders dan alle andere inzendingen gaat het diep in op de filosofische achtergronden van wat subjectiviteit is, en in concreto, wat nu datgene eigenlijk zou zijn wat door DSM categorieën verkeerd zou worden weergegeven. Dit essay heeft een fenomenologische tot lacaniaanse invalshoek en laat zien dat er vanuit het eerste-persoonsperspectief niet zomaar gesproken kan worden, omdat met de woorden dit perspectief al wordt weggegeven. Volgens de auteur zou Lacan de problematiek over de paradoxale status van de psyche goed verwoorden en zou Lacan erkenning geven aan de onoplosbare subject-problematiek van Natorp en Husserl. Het essay geeft een heldere meeslepende beschrijving van deze (post)fenomenologische problemen, maar heeft net iets te weinig betrekking op de concrete DSM en de huidige stand van zaken. Daarnaast zou bij een eventuele volgende inzending de jury vooral ook geinteresseerd zijn in de uitwerking van wat in de conclusie slechts heel kort als ‘open vraag’ wordt opgeroepen: “waarom meent Lacan te kunnen beweren dat we de eeuwige resultante zijn van een gefaald betekenisproces? Veronderstelt dit niet als operationeel principe dat er “iets” is aan onszelf, iets wat we op ongemedieërde wijze misschien eerder leven dan weten, waartegen de zovele pogingen in de taal, via reflectie, doorheen de reductie, kunnen afgemeten worden als precies gefaalde ondernemingen?”

 

Sandra Kuipers: De DSM en multifunctionaliteit: een noodzakelijk kwaad?

Deze inzending betreft een bachelorscriptie van een student uit het noorden van het land, die goed thuis is in de Groningse psychometrische en psychologische tradities. De onderzoeksvraag wordt in de titel aangekondigd: het thema is de DSM en de vraag is of de verschillende functies van de DSM (voor onderzoekers, voor clinici, etc.) wel met elkaar verenigd kunnen worden. Eerst geeft Kuipers een geschiedenis van de verschillende DSM-varianten en vervolgens geeft ze een overzicht van de verschillende contexten waarin (en manieren waarop) de DSM gebruikt wordt. In ieder van die contexten bespreekt ze de actuele discussies en kritiek op de DSM, maar de kritiek gaat weinig verder dan het aanstippen en verwijzen naar problemen, zonder dat de auteur de kritiek verder doordenkt en er consequenties uit trekt of met mogelijke oplossingen komt. Het lijkt alsof de auteur (te) dicht bij DSM-vriendelijke bronnen is gebleven en (misschien vanwege de bachelorthese-vorm) verdergaande kritiek niet aandurft. Het geheel blijft een voorzichtig overzicht waarin de auteur kool en geit lijkt te willen sparen.

 

Hanna van Loo, Jan-Willem Romeijn: Psychiatric Disease Classification: Fact or Artefact?

Deze inzending uit Groningen is een helder geschreven analytisch-filosofisch betoog over de epistemologische problematiek van de DSM-classificatie. De schrijvers betogen net als vele andere inzenders dat je er met een keuze tussen de klassieke antipoden “realisme” en “constructivisme” niet uitkomt. Een conventionalistisch interpretatiekader, dat pragmatisch kiest voor classificatie-principes, die leiden tot de meest doelmatige uitkomst voor diagnostiek en behandeling, wordt aanbevolen. Zij laten aan de hand van een onderzoek zien, dat de beruchte co-morbiditeit bij dsm-classificatie berust op interactie tussen classificiatie-principes en de empirische werkelijkheid. Conventionalisme levert daarvoor de meest zinnige interpretatie. Het betoog is uitstekend te volgen in zijn stappen. Origineel is het niet zozeer, omdat dit ook bekend is van de praktijk. Constructivisme en realisme worden in de dagelijkse weerbarstige praktijk al gerelativeerd tot conventionalistisch-pragmatische keuzes. Hoewel dit essay in zijn soort van wetenschapsfilosofische aanpak helder en overtuigend is, toont het te weinig affiniteit met noch de historische en sociaal-constructivistische kritieken op de achterliggende ideologie van de DSM en de door de DSM mogelijk gemaakte praktijken, noch met de praktijk van alledag waarin zowel hulpverleners als patiënten in de GGZ met de feitelijke DSM geconfronteerd worden. Daarnaast, het is natuurlijk altijd mogelijk dat achter de woorden en zinnen van een artikel niet enkel de inzender met door ons beoogde eigenschappen schuilt. Echter, bij deze inzending is expliciet een co-auteur vermeld die niet aan onze eisen van inzenders voldoet, waardoor we deze inzending met extra kritische ogen hebben gelezen en beoordeeld.

 

Hannes den Ouden: Langs weerszijden van de studiemedaille

Wat betreft de invalshoek op het thema van de prijsvraag “Etikettering als houvast”, was dit een verfrissend en zeer origineel essay. De etikettering in dit essay heeft niet zozeer betrekking op mensen - zoals wij in onze prijsvraag bedoelden - maar op medicijnen. Centraal staat de vraag op welke manier het middel ritalin geëtiketteerd zou moeten worden. Moet het überhaupt een etiket hebben en van overheidswege gereguleerd worden? Of moet ritalin vrij beschikbaar zijn voor iedereen? En als het wel enkel op recept verkrijgbaar is, hebben dan degenen die dit op recept krijgen een terecht of een onterecht voordeel bijvoorbeeld bij het maken van examens? Om dergelijke vragen te beantwoorden zouden we meer moeten weten over de korte- en lange-termijneffecten van dergelijke middelen. Ook zouden we meer moeten weten over de betekenis van de ADHD-diagnose. Zolang Den Ouden de discussie bespreekt op dit nieuwe spannende inter-disciplinaire terrein van ethische kwesties rondom ‘cognitive enhancement’, is dit een uitdagend essay. Maar wanneer de auteur de problematiek wil verbinden met de status en de discussies daaromtrent van de DSM, loopt het essay vast en is uiteindelijk de relatie tussen de niet geheel overtuigende kritiek van de schrijver op de DSM, en de vragen rondom ritalin, onduidelijk en verzandt de conclusie. De auteur had zich beter kunnen beperken tot het thema van cognitive enhancement door middel van ritalin - en had dan ook minder ruim de door ons gestelde woordengrens overschreden.

 

Sandra van der Salm: Wanneer etikettering niet dichotoom is: het dynamische raakvlak van hysterie, neurologie en vrije wil

In dit zeer interessante, gedetailleerde en goed beargumenteerde essay bespreekt onderzoekster Sandra van der Salm het spectrum van de ‘hyperkinestische bewegingsstoornissen’, te weten motorische tics, het syndroom van Gilles de la Tourette, psychogene schokbewegingen e.d. Centraal staat de vraag of je ‘er iets aan kan doen’ als je (bijvoorbeeld) een tic hebt. Is een tic uit vrije wil of moet je het doen van je hersenen? Vaak worden dergelijke vragen slechts besproken in algemene contexten waarin men hetzij de mens als vrij wezen hetzij als onderworpen aan de natuur wil voorstellen. Maar in van der Salms onderzoek hier zijn dit concrete en belangrijke vragen. Immers, als je er iets aan kan doen, dan ben je ook in zekere mate verantwoordelijk voor je tics. Dan betreft het eerder een psychiatrische stoornis dan een neurologische. Het mooie van dit essay is dat het laat zien dat deze vragen veel complexer zijn dan verwacht: patiënten geven andere oordelen over hun mate van controle over tics dan artsen. Deze oordelen zijn weer anders dan wat metingen in de hersenen van het zogenaamde “Bereitschaftspotential” laten zien. Bovendien is er ook nog variatie wanneer men dergelijk gedrag van deze patiënten voorlegt aan een panel van experts. Hoewel de jury dit een zeer belangwekkende studie vond, viel het essay net niet in de prijzen. Overweging was dat het geval van ‘hyperkinestische bewegingsstoornissen’ iets teveel aan de rand van de psychiatrie ligt, daardoor iets te specialistisch en te weinig exemplarisch is in vergelijking met stoornissen die andere inzenders behandelden. Maar dit essay is slechts een voorlopige studie en onderdeel van een groter proefschrift en de jury hoopt bij een volgende prijsvraag opnieuw werk van Van der Salm te mogen lezen.

 

Rob Sips: Etikettering als houvast

Dit essay lijkt alle filosofie en psychiatrie te omvatten waar de auteur ooit mee in aanraking is geweest. Hiermee is zowel de kracht en aantrekkelijkheid van dit essay omschreven als de zwakte. Het betoog is vlot en sympathiek geschreven, zoekend naar de waarheid en betekenis van de DSM en de psychiatrie in zowel historisch als filosofisch opzicht. In het eerste deel noemt Sips de DSM en de psychiatrie, geïnspireerd door Lyotard, een groot verhaal en ziet hij deze als de opvulling van een lacune die is overgebleven na de verwetenschappelijking van het wereldbeeld en het verdwijnen van religie. Foucault wordt hier genoemd maar ook Aristoteles, Kuhn en James. Het gaat over reductionisme maar ook over de uitbreiding van het aantal DSM-categorieën en over de historische en culturele contextualiseringen van ervaringen. Eigenlijk gaat het over teveel en daardoor over te weinig. Het klopt allemaal wel zo ongeveer, maar een betoog wordt niet sterker als er reeksen grote namen en diverssoortige ideeën uit diverse tijden te kort en te vluchtig naast elkaar worden geplaatst. Sympathiek is het wel doordat de schrijver zelf diverse malen toegeeft dat hij ongenuanceerd is. In het tweede deel presenteert de schrijver enkele ideeën en metaforen om zijn eigen psychose te duiden. Op zichzelf zijn deze wel inzichtelijk maar ook hier wordt er te weinig uitgewerkt en worden de gebruikte concepten en denkbeelden te weinig kritisch doordacht. Ondanks deze kritiek is dit een aangenaam essay om te lezen met een prettige toon. Wij bespeurden een gedreven drang in de tekst naar verbale explicatie van eigen ervaringen in het licht van wat er zoal gebeurt en wat er zoal wordt beweerd in filosofie en psychiatrie en wij hopen dat Rob Sips in de toekomst nog meer interessante en wat verder uitgewerkte betogen en verhalen zal schrijven.

 

Jacob Zwaan: Etikettering als houvast

Van alle inzendingen is dit het soepelst leesbare essay dat ondanks de luchtige bijna terloopse toon toch een groot aantal wezenlijke zaken op het gebied van psychiatrie en filosofie weet aan te raken. Het gaat over categorisering, de problemen daarbij en de noodzaak daartoe. De auteur vergelijkt de problemen en de kritiek op de DSM-labels met een analyse van hoe categorieën, woorden en taal in het algemeen werken. Op wittgensteiniaanse wijze laat hij dan de valkuilen zien waar je in terecht kan komen als je teveel waarde hecht aan woorden en labels, wanneer je ze uit de oorpronkelijk bedoelde context losmaakt. Doordat de auteur op zo’n algemeen niveau de rol van taal bespreekt en de problemen die mensen met labels kunnen hebben eigenlijk aan die mensen zelf verwijt, ligt er een tendens in dit essay om ondanks alle helderheid en taalanalyse toch zelf in zekere zin problemen te verhullen. Juist door zo casual de zaken te bespreken komen sommige fundamentele tegenstellingen, zoals die van verschillende waarheidstheorieen - pragmatisch, coherentie, correspondentie - of van meer concrete opvattingen over de betekenis van DSM-labels (biologisch, neutraal, sociologisch, etc.) niet zo uit de verf. Dit essay bevat goede adviezen voor wie zich al te druk maakt over DSM-labels, maar analyseert te weinig de DSM in haar feitelijke maatschappelijke en historische gedaante.