'Mijn broeders hoeder. Naar een gezelschappelijke psychiatrie', Gert Schout
Recensie door Alke Wisselink, in goed gezelschap met T. en met Henk Stulp
‘I can’t carry it [the ring] for you… but I can carry you’.
Bijna aan het einde van het beroemde fantasie-epos The Lord of the Rings van J.R.R. Tolkien strompelen Frodo en Sam door het geblakerde landschap van Mordor. Ze herinneren zich niet meer hoe het voelt om met je voeten door het gras te lopen, het verse gras te ruiken. Ze brengen de Ring die de verdorven macht heeft om iedereen aan zich te onderwerpen naar de Doemberg, om deze te vernietigen.
Frodo draagt zijn vervloekte last, en op zijn beurt draagt Sam Frodo.
Met veel interesse las ik Gert Schout zijn boek waarin hij pleit voor een gezelschappelijke psychiatrie. Mijn eerste associatie met gezelschappelijkheid is het Engelse fellowship, en bij fellowship denk ik vervolgens aan Tolkien met zijn ‘Fellowship of the Ring’, de titel van het eerst deel van zijn trilogie Lord of the Rings. Het linkje met de psychiatrie is dat ik me in 2016 zelf in allegorisch-atmosferische mentale landschappen bevond, onder andere in Mordor als Land van de Angst. De wereld waarin ik rond liep deed anders aan dan normaal, alsof ik een hoofdpersoon was in een spannende fantasiefilm. In psychose leef je als het ware in een eigen wereld, maar je ervaart toch ook wel gezelschap of fellowship, je kunt als het ware het hele reisgezelschap zelf optuigen, in de waanwereld bij elkaar opkloppen. Ondertussen raak je het contact met de feitelijke aanwezigen om je heen wel kwijt, of dat contact komt in ieder geval sterk onder druk te staan. Ik heb in mijn psychose gemerkt dat de mensen om mij heen niet zo ver met mij mee konden reizen als ik van hen vroeg.
Gezelschappelijkheid vat Schout op via Harry Kunneman, uit wiens denken hij sowieso veel put in het hele boek:
'Gezelschappelijke relaties [zijn relaties] waarin mensen met ups en downs goed gezelschap proberen te zijn met en voor elkaar, en daarin, in het bijdragen aan en deel zijn van goed gezelschap, kunnen wortelen als persoon (Kunneman, 2024, p. 5).'
In de ‘gezelschappelijke psychiatrie’ die Schout in dit boek poneert:
'..draait het niet om ziekte of stoornissen, maar om relationele bodemverrijking, waaruit handelingsvermogen kan ontstaan. De gedachte is dat wie van betekenis is voor anderen, steun tegemoet kan zien en minder kwetsbaar is. Het belang van interventies verschuift daarmee naar het in co-creatie tot stand brengen van weefsels van giften en wedergiften'.
In de Medisch psychiatrische Unit (MPU, de voormalige Paaz-afdeling) waar ik werd opgenomen, en waar ik vooral behandeld werd met antipsychotica, ervoer ik weinig gezelschappelijkheid met de hulpverleners. Het werd raar gevonden – als ‘te amicaal’ gerapporteerd – om medepatiënten op te zoeken in elkaars kamer, en we mochten elkaar aan de ontbijttafel niet helpen met het openen van een mini-jam-verpakking, als dat met de door medicatie en/of ouderdom trillende handen niet zo gemakkelijk lukte.
Eén van de mensen die mij zijn vriendschap bood in de periode kort na mijn psychose en opname in de psychiatrie was ervaringswerker Sibrand Hofstra. Daarnaast werd ik een tijdje gastvrouw bij herstelcentrum De Ruimte (tegenwoordig: Nexus), waar ik met mensen aan tafel gewoon kon kletsen over hoe het is om gesloten opgenomen te zitten. In de reguliere psychiatrie, bij de MPU en bij de grote ggz-organisatie in onze regio, namen ze mijn flyers van De Ruimte, inclusief mijn toelichting van de betekenis van deze plek voor mijn herstel weinig enthousiast in ontvangst. Ze leken niet te begrijpen wat daar gebeurde, wat de waarde is van mensen die elkaar helpen, die zich als peers, ja, bijna als brussen weer aan elkaar optrekken. Later werd ik één van de wandelvriendinnen van Sibrand toen de dwang zodanig sterk op de voorgrond trad dat zijn leven (haast) onleefbaar werd. We wandelden wat af, hij ging bijna elke dag met zijn partner of broer naar het filmhuis. Sibrand was in afwachting van intensieve behandeling in de ggz, en in de periode dat hij wachtte heeft hij gekozen voor het beëindigen van zijn leven. Sibrand wist als ervaringswerker hoe hij sociale steun moest creëren voor anderen, en ook voor zichzelf, maar de dwang had de overhand gekregen.
Nadat ik mijn leven weer enigszins op de rit had na de achtbaan van psychose, opname en herstel, zocht ik een PhD-positie in de psychiatrie, die ik begin 2019 vond en startte. In de afgelopen zeven jaren dat ik promotieonderzoek deed, heb ik langdurig – van 2020 t/m 2023 – etnografisch, op ontmoetingen gebaseerd veldwerk gedaan, waarbij ik een tijdje mee liep in het leven van een dertiental mensen met diagnosen van psychose. Deze mensen, mijn voornaamste gesprekspartners, waren veelal woonachtig in beschermende woonvormen. In mijn contact met hen stelde ik mij – gesteund door mijn onderzoeksteam, en met name gestimuleerd door Gustaaf Bos (2022) – bewust minder op als traditionele onderzoeker, en meer als een vriend. Daarbij was ik ook alert op elementen van vriendschappelijkheid tussen mijn belangrijkste gesprekspartners en hun zorgverleners, en naar manieren om het ‘met elkaar vol te houden’ (co-existentie) in ons onderzoeksteam. Tijdens mijn onderzoek wilde ik meer zicht krijgen op de verschillende perspectieven ten aanzien van ‘het goede leven’ van mensen met psychose in de ‘maatschappelijke ggz’ [i] volgens henzelf, hun naastbetrokkenen (familie, zorgverleners), en volgens ons als onderzoekers, met onze eigen meerstemmigheid.
Het is niet zo’n heel grote stap van vriendschappelijkheid en het-met-elkaar-volhouden naar de gezelschappelijkheid waar Gert Schout het over heeft in zijn boek ‘Mijn broeders hoeder’, al droomt Schout wel wat groter dan het zoeken naar mogelijkheden voor meer interpersoonlijk contact en/of het bieden van professionele nabijheid door onderzoekers en hulpverleners. Namelijk van 'een psychiatrie die met voorrang kiest voor de mensen die de psychiatrie het hardste nodig hebben'. Wat deze groep mensen betreft zie ik wel overlap tussen de openbare ggz waar Schout veel affiniteit mee heeft, en de maatschappelijke ggz (beschermende woonvormen, ambulante woonbegeleiding, F-ACT teams) waarbinnen ik een tijdje optrok met mensen ‘met psychose’ en hun naastbetrokkenen.
Schouts boek stuurde ik op naar T. die in een beschermende woonvorm woont. In een telefoongesprek vertelt hij dat de persoonlijke gezelligheid er een beetje vanaf is in de beschermende woonvorm, 'daar klaagt iedereen over'. 'Het is meer een loket in mijn ogen, net zoals je naar de sociale dienst gaat met je schuld, je kunt er altijd naar toe. Ze [de woonbegeleiders] zouden weer eens wat meer naar de mensen moeten toegaan en gewoon kletsen. Dat deden ze vroeger meer dan nu. Dan maakten ze foto’s van mij en Poes, en stuurden die naar mijn moeder.' Sinds kort is T. met pensioen en hoeft hij niet meer naar de sociale werkplaats, hij gaat nu naar een zorgboerderij. Hier ervaart hij wél gezelschappelijkheid: 'Ik voel me echt thuis. Dat heb ik me lang niet gevoeld, ergens thuis. Ik kan daar van betekenis zijn voor anderen. Houthakken is hartstikke mooi werk, echt monnikenwerk.'
Het boek levert zo mooie gesprekken op, maar is volgens T. wel moeilijk te lezen, zowel voor hem, als voor de woonbegeleiders. Hij liet het boek zien aan een oudere begeleidster 'die Atheneum heeft gedaan', en die vond het 'nogal taaie stof', aldus T. Mogelijk heeft het boek nog een laagdrempelige vertaling nodig, om te kunnen landen in praktijken zoals de beschermende woonvormen.
In settingen waar ik onderzoek doe, en waar ik ook Social Work onderwijs voor verzorg, wordt gebruik gemaakt van de methode Steunend Relationeel Handelen (SRH), van Wilken & Den Hollander (2025). Vóór 2019 had de afkorting van deze methode een heel andere betekenis, namelijk: ‘systematisch rehabilitatiegericht handelen’, en zoals ze zelf ook omschrijven heeft de methode een beweging gemaakt van instrumenteel denken naar relationeel denken.
Schouts boek brengt de beweging naar relationaliteit nog een stap verder, namelijk met het denken in wederkerige relaties, in ‘weefsels van giften en wedergiften’, in de betekenis van jou(w bestaan) voor anderen. Concreet stelt Schout voor om naast de vraag ‘wie staat er om u heen?’ ook de vraag te stellen ‘in wiens leven bent u van betekenis?’ (p. 140). Doorheen het boek noemt Schout diverse varianten op deze vraag, bijvoorbeeld de vragen: ‘wie ben je voor anderen? Wie of wat zou je voor anderen willen zijn?’ (p. 129) Dit zijn mooie en goede vragen die ook naar mijn inschatting nog te weinig aan de orde komen in de psychiatrie. Ik ben voornemens om studenten Social Work te leren om deze vragen óók te stellen aan hun cliënten. Het zijn ook belangrijke vragen voor de opleidingen verpleegkunde en psychologie en in de opleiding tot psychiater.
Schout schetst in zijn tweede hoofdstuk twee gebouwen van de psychiatrie, met het eerste gebouw als de reguliere psychiatrie en het tweede gebouw de gezelschappelijke psychiatrie. In het eerste gebouw van de reguliere psychiatrie, waar Schout zich tegen afzet, wordt het biopsychosociale model gehanteerd, waarbij toch vooral gekeken wordt naar biologische behandelingen (medicatie, zoals antipsychotica) en eventueel aanvullende (intensieve) psychologische behandelingen zoals traumatherapie, waarvoor, zoals Schout ook beschrijft, lange wachttijden zijn. Via de biologische en eventueel psychologische weg hoopt de psychiatrie de mens met het afwijkende gedrag (weer) ‘normaal’ te krijgen, en sociaal in te passen in de samenleving. Het is in deze opvatting van psychiatrie veel minder gebruikelijk om te proberen via de sociale weg de bio-psycho-werkelijkheid van iemand te beïnvloeden. In een prikkelend hoofdstuk over ‘de omgekeerde route’ beschrijft Schout hoe we ook andersom zouden kunnen denken, meer in de stijl van het tweede gebouw van de gezelschappelijke psychiatrie:
'Waar in het eerste gebouw met zijn biomedische oriëntatie het zoekt in de route van het lijf naar gedrag [van bio naar socio, AW], zoekt het tweede gebouw het in de omgekeerde route [van socio naar bio, AW]' (p. 104).
De probleemanalyse die Schout verricht staat iets verder van mijn eigen onderzoek af, en gaat over het grote beroep dat er overall op de psychiatrie wordt gedaan, waarbij vooral mensen met lichte problematiek worden geholpen (cherry picking, makkelijk scoren met het laaghangende fruit) ten koste van de mensen die dat het hardste nodig hebben. De problematiek en het spanningsveld waar Schout zich toe verhoudt is een bekende. In begin 2019 was er een debat ‘Onder professoren’, tussen psychiaters Damiaan Denys en Jim van Os, in De Balie. In dat gesprek wijtte Denys de overbehandeling van lichte problematiek en de onderbehandeling van complexe, meervoudige problematiek vooral aan de vele mensen die een onterecht beroep doen op de psychiatrie; ze lijden wel, maar ze zijn niet ziek. Anderzijds stelde van Os dat het vooral om systeemfalen gaat. Het lijkt alsof Schout tussen deze twee posities in zit met zijn analyse van de problematiek.
Ik praat erover met Henk Stulp, die collega-docent is bij de opleiding Social Work, en tevens psycholoog. Hij is het wel eens met de analyse op sociologisch niveau die Schout volgens hem heel goed maakt, goed uitwerkt, en ook op diverse manieren goed onderbouwt, maar vraagt zich af of het juist is om deze door te vertalen naar het individuele niveau – wat Schout óók doet. Henk twijfelt eraan of mensen vooral naar ontschuldiging zoeken in de psychiatrie, zoals Schout beweert. Is het niet vooral zo dat mensen ergens last van hebben en dan naar de huisarts gaan? Wordt het probleem niet vooral gecreëerd door hoe het systeem is gegroeid en ingericht, zoals Schout ook omschrijft, waarbij individuele mensen vooral een speelbal zijn van hoe het zo is geworden door de tijd heen? Namelijk, hoe de ligging van Nederland, en met onze historie van de ‘dominee, ingenieur en koopman’ ertoe heeft geleid dat we met prestatiedruk worstelen, de wereld om ons heen zien als maakbaar, en zowat alles aan elkaar willen verhandelen, zelfs in de zorg.
Niet alleen in de probleemanalyse maar ook in de oplossing hiervan schuilt diezelfde ambivalentie. Want Schout legt nadruk op het handelingsvermogen (agency), via Anthony Giddens:
'het vermogen om de structuren waarin wij samenleven (de sociale orde) samen met anderen steeds opnieuw tot stand te brengen.' (pp. 12-13)
Wat vermogen mensen in een systeem – door mensen en omstandigheden in vroegere tijden zo gevormd – waar ze steeds tegen de muren oplopen van wat ze überhaupt tot stand mogen brengen? Ergens heeft Schouts boek een ambivalentie in zich, en zelf merkt Schout dit ook op in hoofdstuk 7, waar hij erachter komt:
'dat er een tegenspraak in dit boek schuilt: het optimisme van de veranderbaarheid van mensen en omstandigheden versus de trekkracht van instituties die maar beperkt ruimte biedt voor verandering.' (p. 131)
In gesprek met Henk Stulp, zegt deze: 'De constatering van wat er niet goed is, die deel ik. Het is niet heel moeilijk om een aantal dingen aan te wijzen hoe het anders zou moeten, dat doet Schout ook. Tegelijkertijd vind ik het heel optimistisch en idealistisch. Het zou mooi zijn als… maar hoe dan? Schout probeert dat wel te beantwoorden, maar laat ook zien hoe initiatieven die in het begin enthousiast opstarten na verloop van tijd ook weer opgeslokt worden door het ‘eerste gebouw’ [de reguliere psychiatrie vs. het tweede gebouw van de gezelschappelijke psychiatrie], ingebed en verstrikt raken in regels, verantwoording, eisen, protocollen. De probleemdiagnose is wel goed, maar de oplossing snap ik niet zo goed. Er is op sociologisch niveau zoveel aan de hand, dat je vervolgens niet zo gemakkelijk kunt zeggen: ‘mensen vormen structuren en het kan ook weer veranderen’. Dat vind ik een niet-realistische notie. Ik vraag me af: kun je zomaar een ander huis bouwen, een gezelschappelijke psychiatrie, zonder dat de randvoorwaarden er zijn?'
Tenslotte praat ik met Henk over de werkers in de twee gebouwen, hier zit ook enige ambivalentie in het boek. Enerzijds spreekt Schout over deskundologen maar toch ook weer over gezellen. Ons lijkt dat de werkers uit het eerste gebouw toch ook nodig zijn als ‘gezellen’ in het tweede gebouw van de gezelschappelijke psychiatrie, en dat we dan liever niet al te schamper moeten spreken over deskundologen. In mijn eigen onderzoek heb ik gemerkt dat de werkers in dat eerste gebouw ook vaak persoonlijke betrokkenheid hebben, en pijnlijk geraakt kunnen worden als er voorbij wordt gegaan aan hun (vaak verregaande) inzet voor een goede psychiatrie. In een artikel over de meerstemmigheid in mijn onderzoeksteam, met o.a. een psychiater en psycholoog, die ook de rol hebben (gehad) van familieleden in de psychiatrie, schreef ik bijvoorbeeld deze realisatie op:
'Kennelijk ben ik met mijn teksten nogal confronterend voor hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg, en het valt me op dat ik rekening moet houden met hun kwetsbaarheid. Het verwondert me hoezeer professionals zich persoonlijk aangevallen en beoordeeld voelen door mij.' (Wisselink et al., 2025, p. 12)
Zou een gezelschappelijke psychiatrie zich niet juist ook moeten verhouden tot dat eerste gebouw? Moet een gezelschappelijke psychiatrie niet bijvoorbeeld ook juist een inbedding vinden in sociale wijkteams, in FACT (flexible assertive community outreach) teams, in bemoeizorgteams, in de locaties van maatschappelijke opvang en beschermd wonen van bijvoorbeeld het Leger des Heils? Of, misschien hebben we wel vooral behoefte aan gezelschappelijke tussengebouwen waar we kunnen hergroeperen en weer kunnen uitwaaieren?
Wie een boek schrijft over verandering in de psychiatrie stelt zich ook kwetsbaar op. Gert Schout heeft dit gewaagd en verdient daarvoor alle lof. Het is een verfrissend boek met een gedurfde stellingname voor een gezelschappelijke psychiatrie, met interessante gedachtenexperimenten die uitdagen om zelf ook anders te kijken naar welke kant het op kan met een psychiatrie die onder druk staat. Het fenomeen van relationele bodemverrijking, met het stimuleren van weefsels van giften en wedergiften, heeft een extra dimensie van urgentie in de context van de ecosociale crisis, waarin we ons als mensen des te beter dienen te realiseren dat wij innig verweven zijn met al het (biotische) leven op deze aarde. Ook om die reden begon ik met Sam en Frodo die door Mordor trekken. Ze kunnen zich niet meer voorstellen hoe gras voelt en ruikt. Het schrikbeeld van onze toekomst is de uitgeputte bodem van onze aarde, leeg getrokken door ons consumptiegedrag, door alle dingen die we willen hebben om erbij te kunnen horen. Het is noodzakelijk dat we andere manieren vinden om goed gezelschap te zijn voor elkaar, met onszelf, in verwevenheid met alle levensvormen.
Met een gezelschappelijke psychiatrie wordt niet alles plotseling (veel) beter. Maar ik denk samen met Gert Schout dat met het invoegen van vriendschappelijkheid en gezelschappelijkheid we het samen wel beter en langer kunnen volhouden.
Alke Wisselink is cultuurwetenschapper, docent Sociaal Werk en PhD-student in de psychiatrie.
Referenties
Bos, G. F. (2022). Vriendschappelijkheid als vruchtbare onderzoekhouding in langdurige zorg? Waardenwerk, 89.
Kunneman, H. (2024). Redactioneel. Waardenwerk, 97, 3-6.
Wilken, J. P., & den Hollander, D. (2025). Handboek Steunend Relationeel Handelen. Werken aan herstel en kwaliteit van leven. Uitgeverij SWP.
Wisselink, A., Bos, G. F., Kroon, S. J., van der Krieke, L., & Bruggeman, R. (2025). Passible polyphony: An extensive team-reflexivity process for hierarchical, transdisciplinary research teams. Qualitative Research, 0(0). https://doi.org/10.1177/14687941251350875
[i] Zoals de sector Beschermd Wonen & Begeleiding zichzelf noemt, zie: https://www.valente.nl/themas/dossier-maatschappelijke-ggz/