Wanen voorbij overtuigingen: inhoud, sprekers, programma

Samenvatting van Jasper Feyaerts artikel (in The Lancet).

Wanen voorbij overtuigingen

Een fenomenologische kritiek van diagnostisch, verklarend en therapeutisch schizofrenie-onderzoek

Dit artikel is een verkorte versie van het artikel “Delusions beyond Beliefs”, van dr. Jasper Feyaerts en co-auteurs dr. Mads Henriksen, prof. Stijn Vanheule, prof. Inez Myin-Germeys en prof. Louis Sass. Dit artikel is geaccepteerd voor publicatie in The Lancet Psychiatry. Deelnemers aan het webinar krijgen inzage in het volledige artikel; ook krijgen ze artikelen van de referenten toegestuurd. Meer informatie via info@psychiatrieenfilosofie.nl

Wanen worden traditioneel gedefinieerd als valse overtuigingen die met zekerheid geloofd worden en moeilijk weerlegd kunnen worden door tegenbewijs. Dit is de gangbare definitie in de geschiedenis van de psychiatrie (Berrios, 1991). Het is de standaard beschrijving in diagnostische handboeken zoals de DSM-5 (APA, 2013) en ICD-11 (WHO, 2018), en bepaalt in grote mate hoe wanen in psychiatrisch en psychologisch onderzoek en in de klinische praktijk benaderd worden.

    Deze opvatting van wanen is ook een belangrijk element in de zogenaamde continuüm-benadering van psychose (van Os & Reininghaus, 2016). Deze benadering staat kritisch tegenover het gebruik van categoriale distincties in het veld van de psychopathologie, en in het bijzonder ten aanzien van de diagnostische categorie van schizofrenie. In deze benadering worden wanen gezien als overtuigingen die niet kwalitatief verschillen van normale overtuigingen, maar enkel een kwantitatieve uitvergroting vormen van alledaagse ideeën en ervaringen (Delespaul & van Os, 2003; Freeman, 2006).

    Deze veronderstelde continuïteit tussen wanen en normale overtuigingen vormt ook de basis van psychologische en neurocognitieve verklaringsmodellen (Connors & Halligan, 2020; Freeman & Garety, 2013). Deze hebben als gemeenschappelijk idee dat wanen overtuigingen zijn die mensen hanteren om bepaalde (abnormale) ervaringen te verklaren, hoewel ze verschillen over de vraag of wanen rationeel dan wel irrationeel zijn. Ondanks deze verschillen is het idee hier dat wanen gevormd en dus verklaard kunnen worden op ruwweg dezelfde manier als alledaagse empirische overtuigingen (bijvoorbeeld, als het gevolg van onzorgvuldig redeneren, of als een manier om de psychologische zelfwaarde te beschermen).

    Tenslotte bepaalt deze opvatting ook hoe wanen in sommige psychotherapeutische stromingen benaderd worden. In het bijzonder in de cognitieve gedragstherapie (CGT) (Turkington, Kingdon & Weiden, 2006) worden wanen opgevat als overtuigingen die net als andere overtuigingen opgegeven kunnen worden op min of meer rationele gronden. Dit is de reden waarom procedures en praktijken die doorgaans effectief en relevant zijn om mensen van ideeën te doen veranderen (bv, het rationeel uitdagen van ideeën, wijzen op tegenbewijs, zoeken naar alternatieve verklaringen, etc.) in CGT ook bruikbaar worden geacht in de behandeling van wanen.

    Hoewel deze opvatting van wanen dus wijdverspreid is in hedendaags onderzoek, wordt ze niet door iedereen aanvaard en nodigt ze uit tot verdere kritische reflectie en genuanceerd onderzoek. Met name in de traditie van de fenomenologische psychopathologie (Sass & Pienkos, 2013; Stanghellini et al., 2019) – i.e., een discipline die zich van oudsher richt op de systematische studie van subjectiviteit, bewustzijn en geleefde ervaring – wordt niet zozeer de nadruk gelegd op het incorrect zijn van wanen met betrekking tot de alledaagse realiteit, dan wel op hoewanen door mensen worden ervaren, en in het bijzonder, welke soort ‘realiteit’ ze hieraan toekennen.

    Karl Jaspers (1997/1963), de grondlegger van deze discipline, benadrukte reeds hoe een nauwgezette studie van de subjectieve beleving en fenomenologische ervaringscontext van wanen een aantal belangrijke verschillen laat zien ten aanzien van alledaagse irrationele overtuigingen. 

Zo wees Jaspers op de specifieke manier waarop wanen gevormd worden. Ze volgen niet zozeer uit foutief redeneren of haastige conclusies, maar worden vaak beleefd als plotse, onverwachte en intrusieve ervaringen van inzicht en betekenis die zich op onmiddellijke wijze reveleren (gelijkaardig met mystieke openbaringen of schokkende Aha-erlebnissen). Vaak worden deze inzichten ervaren als hoogst belangrijk en betekenisvol, maar tegelijkertijd ook als vreemd en raadselachtig (niet enkel voor anderen, maar ook door patiënten zelf). Daarbij wees Jaspers op de realiteitscontext waarbinnen dergelijke wanen worden ervaren. Deze is complex, gelaagd en verschilt doorgaans van de alledaagse empirische werkelijkheid – realiteit kan bijvoorbeeld in zijn geheel als gekunsteld, gespeeld en onecht overkomen, en/of tegelijkertijd als alluderend op een nieuwe meer fundamentele realiteitsdimensie.

    Meer recente fenomenologen benadrukken (Sass & Parnas, 2003; Cermolacce, Sass & Parnas, 2010) net als Jaspers hoe wanen vaak uitdrukking geven aan transformaties in de meest basale structuren van ervaring - zoals tijd, ruimte, het zelf en de ontologische realiteitsstatus. Bijgevolg zou een te nauwe focus op wat wanen delen met normale irrationele overtuigingen (bv. een gebrek aan rationele argumentatie of foutieve inhoud) neerkomen op het veronachtzamen van de meer fundamentele kwalitatieve veranderingen in ervaring die aan wanen ten grondslag liggen. 

Deze fenomenologische claim heeft een aantal belangrijke implicaties voor zowel hedendaags onderzoek als klinische praktijk.

    Ten aanzien van de continuümbenadering van psychose laat ze toe om de empirische data waarop dit type van epidemiologisch onderzoek is gebaseerd kritisch te herwaarderen. Doorgaans gebeurt dit onderzoek met zelfrapportage-maten en gestructureerde interviews waarbij slechts de dimensies waarin wanen overeenkomen met normale overtuigingen (bv. mate van zekerheid, preoccupatie, …) worden verdisconteerd. Andere criteria voor wanen (bv. realiteitsstatus) die eventueel kunnen wijzen op kwalitatieve verschillen met empirische overtuigingen worden zowel op theoretische als methodologische gronden buiten beschouwing gelaten. Dit beperkt de validiteit van dit type onderzoek, maar nodigt ook uit voor vervolgonderzoek dat meer rekening houdt met de fenomenologische dimensie van wanen.

    Met betrekking tot verklarende modellen in psychologisch en neurocognitief onderzoek laat een meer nauwgezette aandacht voor de subjectieve beleving van wanen toe om enerzijds de empirische moeilijkheden die dit type onderzoek ondervindt anders te belichten, maar ook om modellen meer adequaat te informeren en dus (hopelijk) te verbeteren. Zo toont de verandering in realiteitscontext dat wanen niet op eenzelfde manier geloofd worden als empirische overtuigingen, hetgeen op haar beurt wijst op de ontoereikendheid van cognitieve biasen en redeneerfouten om wanen te verklaren. Anderzijds toont het ook de potentiële relevantie van neurocognitieve processen en structuren (bv. predictieve processen) (Fletcher & Frith, 2009) die causaal betrokken zijn bij de opbouw van realiteitservaring. 

    Tenslotte is een erkenning van de fenomenologische dimensie van wanen ook relevant voor therapeutisch onderzoek en de klinische praktijk. Enerzijds biedt het een alternatieve verklaring voor de beperkte effectiviteit van huidige CGT-interventies: wanen worden doorgaans niet beleefd als beredeneerde overtuigingen over de alledaagse realiteit, hetgeen ten dele verklaart waarom rationele evaluatie van wanen therapeutisch weinig zinvol is (Skodlar et al., 2012). Anderzijds opent het ook de zoektocht naar therapeutische benaderingen die beter aansluiten bij de geleefde betekenis van wanen, hetgeen ook impliceert dat de eigenlijke definitie van wat ‘succesvolle behandeling’ is ter discussie komt te staan. Deze hoeft bijvoorbeeld niet steeds te bestaan uit een medische focus op symptoomreductie, maar kan ook ruimte maken voor een meer existentiële waardering van waanervaring (Skodlar & Ciglenecki, 2017).

 

Referenties

American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed. Washington DC: Author, 2013.

Berrios, GE. Delusions as “wrong beliefs”: a conceptual history. Brit J Psychiat Supp 1991; 14: 6-13. 

Cermolacce M, Sass LA, Parnas J. What is bizarre in bizarre delusions? A critical review. Schizophr Bull 2010; 36: 667-79.

Connors MH, Halligan PW. Delusions and theories of belief. Conscious Cogn 2020; 81: 102935.

Delespaul P, van Os J. Jaspers was right after all – delusions are distinct from normal beliefs. Against. Brit J Psychiat 2003; 183: 286.

Fletcher PC, Frith CD. Perceiving is believing: a Bayesian approach to explaining the positive symptoms of schizophrenia. Nat Rev Neurosci 2009; 10: 48-58.

Freeman D. Delusions in the nonclinical population. Curr Psychiatry Rep; 8(3): 191-204

Freeman D, Garety P. Advances in understanding and treating persecutory delusions: a review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2014; 49(8): 1179-89.

Jaspers K. General psychopathology, 7th ed. Chicago: University of Chicago Press, 1997/1963.

Sass LA, Parnas J. Schizophrenia, consciousness, and the self. Schizophr Bull 2003; 29(3): 427-44.

Sass LA, Pienkos E. Delusion: the phenomenological approach. In: Fulford W, Davies M, Graham G et al, eds. Oxford handbook of philosophy of psychiatry. Oxford: Oxford University Press, 2013: 632-57.

Skodlar B, Ciglenecki J. Multiple orientations within the worldviews in psychosis and mysticism: relevance for psychotherapy. Discipline fil 2017; 27.1: 189-200.

Skodlar B, Henriksen MG, Sass L, Nelson B, Parnas J. Cognitive-behavioral therapy for schizophrenia: a critical evaluation of its theoretical framework from a clinical-phenomenological perspective. Psychopathology 2012; 46: 249-65.

Stanghellini G, Broome M, Raballo A, et al (eds). The Oxford handbook of phenomenological psychopathology. Oxford: Oxford University Press, 2019.

Turkington D, Kingdon D, Weiden PJ. Cognitive behavior therapy for schizophrenia. Am J Psychiatry 2006; 163(3): 365-73.

van Os J, Reininghaus U. Psychosis as a transdiagnostic and extended phenotype in the general population. World Psychiatry 2016; 15(2): 118-24.

  

Abstracts en info van de spreker, referenten en moderator

Gerben Meynen (moderator)

Gerben Meynen is hoogleraar Forensische psychiatrie aan het Willem Pompe Instituut voor Strafrechtswetenschappen. Zijn onderzoek richt zich met name op toerekeningsvatbaarheid en neurorecht. Als psychiater is hij werkzaam bij GGZ inGeest, Amsterdam. Tevens is hij bijzonder hoogleraar Ethiek en psychiatrie bij de vakgroep Filosofie aan de Vrije Universiteit, Amsterdam.

 

Jasper Feyaerts (hoofdspreker)

​Jasper Feyaerts, Phd, is klinisch psycholoog en filosoof, Doctor in de Klinische Psychologie, en als postdoctoraal onderzoeker verbonden aan het Center for Contextual Psychiatry (KU Leuven) en vakgroep Psychoanalyse & Raadplegingspsychologie (Universiteit Gent). Zijn onderzoek spits zich toe op fenomenologische, filosofische en psychoanalytische benaderingen van psychopathologie (psychose i.c.) en psychiatrische diagnostiek. In 2018 ontving hij de van Helsdingen aanmoedigingsprijs van de Stichting Psychiatrie & Filosofie.

 

Josephine Lenssen

Bio

Dr. Josephine Lenssen is psychiater en filosoof. In 2019 verdedigde zij aan de VU haar filosofisch proefschrift over verklaringsmodellen in de psychiatrie (promotoren Gerrit Glas & Henk de Regt). Ze werkt binnen GGZ Dimence, Zwolle, in een FACT-team en is tevens divisiemanager. In haar werk als psychiater staat zij voor “shared decision making”; het centraal stellen van waarden van de patiënt en een holistische blik.

Abstract

Josephine neemt u aan de hand van diverse uit de praktijk gegrepen vignetten mee in de besproken materie. Jaspers’ definitie van wanen en de implicaties van zijn benadering wordt vergelijken met de praktische implicaties van het continuümmodel. Vervolgens wordt het belang van stilstaan bij de betekenisverlening en belevingswereld van de individuele patiënt in zijn of haar context onderstreept.

De vignetten worden gebruikt om de betekenis van Feyaerts’ positie voor de alledaagse praktijk van de psychiater uit te lichten. 

 

Dorien Nieman

Bio

Dr. Dorien Nieman is klinisch psycholoog en onderzoeker bij de afdeling Psychiatrie van de Amsterdam UMC, zorglijn Vroege psychose. Ze promoveerde in 2001 op biologisch onderzoek naar schizofrenie. Hoe meer jongeren met psychose ze sprak hoe duidelijker het haar werd dat psychose zoveel complexer is dan alleen de biologie ervan. Ze schreef hierover het boek Prevention in Mental Health Care: Time for a new approach waarin wetenschap, filosofie en kunst gecombineerd worden in een poging o.a. psychoses te begrijpen.

Abstract

Psychose is veelzijdig omdat hierin zowel de complexiteit van de hersenen als die van de menselijke conditie gereflecteerd wordt. In de klinische praktijk worden wanen meestal beoordeeld op hun vorm en niet op hun inhoud. De inhoud van de waan wordt vaak als irrelevant gezien omdat de waan zelf slechts een expressie zou zijn van een neurotransmitter disfunctie. De inhoud kan echter van belang zijn omdat deze een betekenis heeft voor degene die de waan ervaart. De biologie, het wetenschappelijke verklaren (Erklären), zou aangevuld moeten worden met het fenomenologisch begrijpen (Verstehen) van de waan, mede via de geesteswetenschappen, maar dit wordt de afgelopen decennia vaak niet onderkend. Dit kan nadelige gevolgen hebben voor het begrijpen van de inhoud van de waan en de kwaliteit van de behandelrelatie. 

 

Wouter Kusters

Bio

Dr. Wouter Kusters is filosoof, taalwetenschapper en schrijver, en medewerker van de Stichting Psychiatrie en Filosofie. Hij is bekend in de GGZ vanwege zijn boeken, Pure waanzin (2004) en Filosofie van de waanzin (2014). Deze laatste verschijnt in december in het Engels, en in 2022 in het Chinees. Beide boeken wonnen de Socrateswisselbeker voor het beste, Nederlandstalige filosofieboek van het jaar. Wouter Kusters werkt als coach, docent en redacteur, voor schrijvers, studenten en andere zoekenden.

Abstract

Feyaerts oproep is belangrijk, maar niet nieuw: “luister aandachtig naar de wanende patiënt en onderzoek haar wereld”. Ook niet nieuw is dat men het in de praktijk al snel meent te weten, symptomen worden aangevinkt, een diagnose en een behandelingsplan opgesteld. Wel nieuw is dat Feyaerts het verlies van aandacht niet enkel opvat als beroepsrisico, maar als ingebakken ziet in de geschiedenis en theorie van de psychiatrie, dat door de dominante cognitieve opvatting over wanen, niet eens meer wordt bwaargenomen als verlies.

In mijn reactie ga ik eerst in op de de vraag: “Als wanen geen foutieve, hardnekkige overtuigingen zijn, wat zijn het dan wel?” Daarna betoog ik dat de fenomenologische en mystiek-spirituele benadering te passief zijn, en dat om de “transformation in our total awareness of reality” (Jaspers) te verkennen niet alleen de taal van de Ene (patiënt), maar ook die van de Ander (bijv. hulpverlener) nodig is, in een constructieve dialoog.

 

Programma PC Kuiperwebinar “Wanen voorbij overtuigingen”

27 november

15.00 – 15.05 Introductie: Gerben Meynen

15.05-15.20 Jasper Feyaerts

15.20-15.35 Reactie Josephine Lenssen + publiek

15.35-15.50 Reactie Dorien Nieman + publiek

15.50-16.05 Reactie Wouter Kusters + publiek

16.05-16.30 Gesprek met publiek