Vreemden voor onszelf. Psychische stoornissen en de verhalen die ons vormen, Rachel Aviv.
Recensie door Bram de Ridder
Al geruime tijd werk ik aan deze bespreking van het boek ‘Vreemden voor onszelf’ (Strangers to ourselves) van auteur en The New Yorker-journalist Rachel Aviv en telkens strandde ik. Ik denk dat ik te zeer onder de indruk ben van het boek, waardoor ik bij elke zin die ik erover schrijf, ervaar het boek tekort te doen, de essentie ervan te miskennen. De essentie van het boek is namelijk: het gehele boek. En nu voel ik bijna Rachel Aviv over mijn schouder meekijken: leuk geprobeerd, maar try harder.
Goed, daar ga ik. ‘Vreemden voor onszelf’ is het meest onvolledige en daarmee het meest volledige boek dat ik ooit heb gelezen over de relatie tussen psychiatrie en psychisch lijden. In Avivs eigen woorden gaat haar boek over ‘de kloof tussen de werkelijke ervaringen van mensen en de verhalen die hun leed vormgeven en soms de loop van hun leven bepalen.’ Deze formulering is zowel abstract als precies: er is de ervaring van lijden en er is dat wat we onszelf en de ander over het lijden vertellen, hoe we het begrijpen, duiden en daarmee ook: hoe we er gevolg aan geven. Er bevindt zich altijd ruimte tussen de ervaringen en het narratief, waardoor ze elkaar kunnen beïnvloeden.
Aviv zelf stopte als zesjarige met eten en kreeg, als jongste kind ooit, de classificatie anorexia. In het boek is deze ervaring een ingang voor een intieme betrokkenheid bij verhalen die ons worden aangereikt en opgedrongen rondom mentale gezondheid. Ergens halverwege stelt ze in een bijzin zichzelf en daarmee de lezer de vraag welke basale gevoelens, emoties en gedachten ze had voordat deze op zesjarige leeftijd ‘anorexia’ werden genoemd. De vraag illustreert de toon van het boek: beschouwend, vragend, kritisch met een fijnzinnig gevoel voor de mate waarin het denken over onszelf en anderen bepaald wordt door de woorden die we ervoor tot onze beschikking hebben, terwijl deze tegelijkertijd altijd ontoereikend zullen zijn om de ervaring van leven (en van lijden) te vatten.
In een latere passage formuleert Aviv de hypothese dat ze op een gegeven moment in staat was om te stoppen met zichzelf te verhongeren omdat ze nog vrij weinig van de taal waarin over haar gesproken werd snapte. Ze kon nog niet in het verhaal van een eetstoornis wonen, zich er nog niet door laten (ver)vormen. Het is een hypothese die ze ook algemener formuleert: ‘een psychische aandoening wordt vaak gezien als een chronische en hardnekkige kracht die ons leven overneemt, maar ik vraag me af in hoeverre de verhalen die we erover vertellen, vooral in het begin, het verdere verloop misschien bepalen.’
Ik denk dat Aviv hier een belangrijk punt maakt. Ze beschrijft een fenomeen dat ik emeritus-hoogleraar Trudy Dehue een keer beknopt heb horen samenvatten als: ‘benoemen is ingrijpen’. Door het niet-eten ‘anorexia’ te noemen, ontstaat er een andere werkelijkheid met een ander verloop dan zonder die term. Dit geldt feitelijk voor alle psychiatrische taal. De taal grijpt in.
Een snelle conclusie zou kunnen zijn dat dit ook precies de bedoeling is: de psychiater onderzoekt wat er aan de hand is zodat hij kan behandelen. Iets ‘benoemen’ is dan het begin van het bedoelde ingrijpen, het behandeltraject. En dit is óók waar. Tegelijkertijd heeft Aviv het hier volgens mij over iets fundamentelers: zodra een psychiater het verhaal waarmee iemand de spreekkamer binnenkomt, herkadert tot een psychiatrisch probleem, wordt er enerzijds een werkelijkheid gecreëerd die er daarvoor niet was, terwijl er anderzijds wordt gesuggereerd dat de werkelijkheid slechts objectief wordt beschreven. Concreter: er wordt vastgesteld dat iemand Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) heeft, terwijl de notie dat er precies op dat moment ‘ADHD’ wordt toegevoegd aan de werkelijkheid, wordt genegeerd, net als het gegeven dat op deze manier een eerder aanwezige werkelijkheid wordt vervangen door ADHD. Wat vóór het psychiatrisch consult nog een saaie aardrijkskundeles was, heet nu attention deficit.
Ik voel andermaal Rachel Aviv over mijn schouder meekijken. Is ze het met bovenstaande alinea eens? Ik aarzel, vermoed van wel, al zou zij het meer tonen dan bespreken. Show, don’t tell. Het ‘laten zien’ is een enorme kracht van haar boek. Waar ik in bovenstaande alinea aanklagend en kort door de bocht dreig te zijn, is Aviv dat nergens. Haar boek is (door mij) weliswaar te lezen als een kritiek op psychiatrisch handelen, maar die kritiek is niet als zodanig geformuleerd.
Boven alles is het boek een virtuoze beschrijving van de worstelingen van zes mensen (inclusief Aviv zelf) wier mentale pijn een of meerdere malen beschouwd, geduid en behandeld werd door psychiaters. De Amerikaanse Hava, Ray, Naomi en Laura en de Indiase Bapu hebben daarnaast met elkaar gemeen dat ze schreven over zichzelf. Dagboeken, blaadjes, brieven, ansichtkaarten, schriften vol. Aviv las alles en sprak met directbetrokkenen en voormalig behandelaars. Het levert rijke en hartverscheurende biografieën op en en passant ook een uitstekend gedocumenteerde kleine geschiedenis van de psychiatrie. Aviv laat zien dat er verschillende verhalen – psychoanalytisch, neurobiologisch, sociologisch, spiritueel – bestaan die allemaal bijdragen aan een beter begrip van de levens van de geportretteerden. Ze toont bovendien hoe op individueel niveau de worsteling altijd ook existentieel is en cirkelt rond de vraag ‘wie ben ik en hoe kan ik leven?’
De psychiatrische benadering is een ingewikkelde in dit verband. Psychiatrie gaat uit van een zeker ordeningssysteem waarbij psychisch ziek van gezond en allerlei psychische toestanden van elkaar worden onderscheiden. Niet zelden zijn mensen, zo ook de geportretteerden, al dan niet tijdelijk opgelucht met het psychiatrisch narratief: eindelijk zijn daar (ant)woorden, uitgesproken door een autoriteit, die precies, of ongeveer precies hun worsteling lijken weer te geven, rechtvaardigen, van betekenis voorzien. Het psychiatrisch verhaal biedt bovendien aanknopingspunten voor behandeling en gewenste verandering. Tegelijkertijd doemt vroeg of laat de onmogelijke vraag op: waar hou ik op en begint mijn psychiatrisch probleem?
Het is Ray die, wanhopig over zijn mentale toestand, opschrijft: ‘Ben ik dit echt? Ben ik dit niet? Wat ben ik?’. Een andere geportretteerde, Hava, die inmiddels haar behandelaars voorbijstreeft in haar kennis over anorexia en barst van ‘ziekte-inzicht’, noteert in haar dagboek iets vergelijkbaars: ‘ik neem aan dat ik zo iemand ben die zichzelf door en door begrijpt, maar toch ben ik een vreemde voor mezelf’. Er spreekt eenzaamheid en identitaire verwarring uit deze citaten. En de wrange conclusie die zich bij mij opdrong tijdens het lezen van het boek is dat de psychiatrische benadering vaak bijdroeg aan een vergroting van eenzaamheid en verwarring.
In het introductiehoofdstuk haalt Aviv de filosoof en psycholoog William James aan die het begrip ‘niet geclassificeerd residu’ muntte. James stelt dat in veel wetenschap gestreefd wordt naar een gesloten en afgerond systeem van waarheid. Het ‘niet geclassificeerde residu’ is dat wat daar niet in past: dat gedeelte van de werkelijkheid waar (nog) geen categorieën of anderszins sluitende verhalen voor zijn en die vervolgens ook gemakkelijk genegeerd of ontkend kan worden.
Dit geldt voor de manier waarop met psychiatrische classificaties wordt omgegaan, maar het boek lezende is dit begrip ook breder bruikbaar. Te midden van de verhalen die we elkaar en onszelf vertellen over wie we zijn, bestaat veel niet geclassificeerd residu: ervaringen die er zijn. Wie ben ik bijvoorbeeld als ik alleen ben? Ik kan het niet precies vertellen. Wie ben jij als je alleen bent? Ik zal het nooit weten.
Zodra ergens een communiceerbare en dus gemeenschappelijke taal voor is, gaat er gemakkelijk iets particuliers (en oncommuniceerbaars) verloren, terwijl er ook iets gewonnen wordt: communicatie. Om het concreter en dichter bij het boek te houden: wat gebeurt er wanneer de religieuze inspiratie die de Indiase Bapu noopt tot dwalen langs heilige plekken, daarbij zichzelf verwaarlozend, eenzelfde naam krijgt, namelijk psychose, als het angstige wantrouwen dat de zwarte Amerikaanse alleenstaande moeder Naomi ertoe aanzet zichzelf met haar tweelingbaby in de Mississippi te willen verdrinken omdat ze hen wil beschermen tegen een racistische wereld waarin geen plek voor hen is?
Niets aan deze twee vrouwen is hetzelfde en niets aan hun leven is op dezelfde manier te begrijpen. ‘De term psychose kleedt hen uit,’ stelde een bevriende psychiater toen we hierover spraken. Zo voelt het inderdaad. Ze worden ontdaan van context en authenticiteit. Tegelijkertijd kleedt de term psychose hen aan, hult ze in hetzelfde uniform. Ik denk weer aan de zesjarige Rachel Aviv. Waar haar stoppen met eten eerst nog een authentieke daad van protest van een zesjarige (tegen de aanwezige gezinsverhoudingen) was, werd het met de diagnose anorexia plotseling een ziekte waar veel meisjes aan bleken te lijden. Zo kan de taal die aanknopingspunten biedt voor behandeling, precies de taal zijn die informatie wegdrukt die relevant is voor een beter begrip van de situatie.
Op dit punt in deze bespreking heb ik de neiging om boos te worden op de psychiatrie, op het reductionistische, simplistische denken, op de arrogantie ook. Maar Aviv toont nergens woede, haar denken en beschrijven is dusdanig zorgvuldig dat ze geen verwijten nodig heeft om helder te maken hoe dingen mis kunnen gaan. Ze ziet bovendien dat ook psychiaters proberen grip te krijgen, proberen te helpen met hun taal en met hun pillen en dat ze hier op momenten ook in slagen. Ze schrijft: ‘een zuiver psychiatrisch model van de psyche kan essentieel zijn voor het overleven van mensen met een psychische stoornis […] maar kan ons ook vervreemden van de vele lagen van begrip die nodig zijn, vooral in perioden van ziekte of crisis, om een continu besef van identiteit te behouden.’
Volgens mij is dit waar en, alweer: belangrijk. Het psychiatrisch denkkader kan levensreddend zijn. De meeste mensen, zo ook die uit Avivs boek, komen in aanraking met de psychiatrie op momenten van grote persoonlijke crisis, waarbij het eigenlijk voor iedereen duidelijk is dat er hulp nodig is. Het is mijn eigen ervaring als psychiater dat ik met kennis van bepaalde mentale toestanden in staat ben om mensen te helpen. En ook dat medicatie noodzakelijk kan zijn. En zelfs dat in sommige gevallen een stellige interpretatie van de situatie iemand verder kan brengen.
Tegelijkertijd denk ik dat de psychiatrie ten opzichte van ‘wat er aan de hand is’ zich vaak veel bescheidener, nieuwsgieriger en betrokkener kan opstellen. Zodat meer verbinding mogelijk is met de levens van de mensen die behandeld worden en dat mensen bovenal gezien worden als ‘geloofwaardige getuigen van hun ervaring’, zoals Aviv ergens schrijft. Want er blijft voor mij toch iets schrijnends hangen na het lezen van dit boek. Het boek gaat deels over het inherent tekortschieten van de verhalen die we elkaar en onszelf vertellen. In die zin zal ook de psychiatrie met haar verhalen altijd tekortschieten. Maar ondertussen laat Aviv zien hoe zij wél in staat is dichtbij de ervaringen en het lijden van de beschreven mensen te komen.
Dit betekent misschien dus dat we beter ons best moeten doen. Try harder. Kijk verder, stel andere vragen. Blijf verbinding zoeken met de persoon die zich schuilhoudt te midden van alles wat je kunt classificeren en diagnosticeren. En wees je bewust van de werking van woorden, van het feit dat, en hier parafraseer ik Aviv, ‘lijden een vorm aanneemt die in samenspraak met anderen wordt gecreëerd.’
Dit laatste gaat niet alleen over de spreekkamer, maar ook over de verdere samenleving. Over hoe mentaal lijden en psychiatrische behandelingen nauw kunnen samenhangen met dominante of gewenste normen en waarden in een samenleving. In het slothoofdstuk beschrijft Aviv dat ze zichzelf als volwassene altijd als een ‘tobberige gezonde’ had gezien, maar na lang wikken en wegen in overleg met een psychiater toch besloot om met een antidepressivum te starten. Enigszins bevreemd constateert ze vervolgens dat haar voorspoedige carrière en gelukkige gezinsleven samen oplopen met haar antidepressivumgebruik. Veel van haar ambitieuze vriendinnen blijken bovendien hetzelfde middel te gebruiken en varen er wel bij. Is het nu dezelfde ziekte waar ze aan lijden, vraagt Aviv zich af, of zijn ze veeleer in een cultuurverschijnsel meegesleept? Deze passage doet denken aan een eerder fragment in het boek waarin gesteld wordt dat de vraag ‘ben ik nu gek of is de samenleving dat?’ uitgaat van iets onmogelijks: het idee dat je het ‘ik’ los zou kunnen zien van de samenleving waardoor het gevormd is.
Lijden neemt een vorm aan die in samenspraak met anderen wordt gecreëerd. Het is deze boodschap waar misschien wel alle zinnen in Avivs boek een uiting van zijn. Haar ogen kijken me aan vanaf de foto op de achterflap, ik geloof dat ze ermee instemt. Benoemen is ingrijpen: ik noem haar boek graag een heel belangrijk boek; een boek waarvan ik zou willen dat iedereen die niet als psychiater werkt en zeker iedereen die dat wel doet, het leest.
Bram de Ridder, psychiater, socioloog en schrijver.
Rachel Aviv. Vreemden voor onszelf. Psychische stoornissen en de verhalen die ons vormen. Uitgeverij Atlas Contact, meer informatie.